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生活小窍门 解释生活中的一切名词
保险索赔 发布于:

保险索赔(Insurance Claim)指当被保险人的货物遭受承保责任范围内的风险损失时,被保险人向保险人提出的索赔要求。在国际贸易中,如由卖方办理投保,卖方在交货后即将保险单背书转让给买方或其收货代理人,当货物抵达目的港(地),发现残损时,买方或其收货代理人作为保险单的合法受让人,应就地向保险人或其代理人要求赔偿。

中国保险公司为便利我国出口货物运抵国外目的地后及时检验损失,就地给予赔偿,已在100多个国家建立了检验或理赔代理机构。

报案

1.及时报案 在条款规定的时限内及时报案。

2.报案方式 上门报案、电话(传真)报案、业务员转达报案。

3.报案内容 (1) 出险的时间、地点、原因 (2)被保险人的现状 (3)被保险人姓名、投保险种、保额、投保日期 (4)联系电话、联系地址

案件受理 申请保险金应备文件

1、保险合同;

2、保险金给付申请书(受益人需要于申请书签名);

3、被保险人发生意外伤害事故的证明文件;

4、被保险人的门急诊病历和住院证明(包括出院小结和所有费用单据);

5、被保险人、受益人身份证明和户籍证明。

案件立案条件

1.保险事故确已发生

2.事故者是保险单上的被保险人或投保人

3.在保险合同有效期内发生保险事故

4.理赔申请在《保险法》规定的时效之内

案件调查

理赔调查是寿险理赔作业中的一个组成部分,但不是寿险理赔的必经程序。对于单证齐全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查;对于某些赔案来说,案件调查是必须经过的一个重要步骤。

案件的审核

1.保单状况的审核通过理赔电脑系统可以准确、及时地确认保单的有效性。

2.被保险人和保障范围的审核:实行这一步骤是为了确定保险人的责任范围和公司应承担的责任,有利于保护公司免遭骗赔和错误理赔。

3.索赔材料和事故性质的审核:对索赔材料有效性、合法性的认定有利于确定事故的性质和公司应承担的责任范围。

4.确定损失并理算保险金:遵循保险条款,保护合同双方的利益。

5.确定保险金给付受领人医疗费用和残废保险金给付按保险条款规定应支付给被保险人本人,公司不受理指定死亡保险金给付必须根据保险合同约定和法律规定支付给正确的受领人。

案件赔付

保险公司作出赔付决定后,通知受领人领取保险金,受益人在收到保险金后,在保险金的收条回执上签名后回复给保险公司。

立案查验

保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查验,了解损失情况及原因,查对保险单,登记立案。

审核证明和资料

保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。

核定保险责任

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。

履行赔付义务

保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后,保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,就构成一种违约行为,按照规定应当承担相应的责任,即“除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”,这里的赔偿损失,是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务,同时保护被保险人或者受益人的合法权益,明确规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

对于投保者来说,买了保险发生事故,应该找保险公司索赔。但索赔当中应该注意哪些问题呢?阳光财险四川省分公司相关专家本期就从近因的认定与保险责任的确定来为广大消费者讲解近因原则的各种情况。

(一)单一原因

即损失由单一原因造成。如果事故发生所致损失的原因只有一个,显然该原因为损失的近因。如果这个近因属于保险风险,保险人应对损失负赔付责任;如果这个近因是除外风险,保险人则不予赔付。

案例: 如某人投保车损险,因出差7个月未移动车辆,车辆零部件自然朽蚀,车辆无法启动。由于车辆无法启动的近因是自然朽蚀,为车损险的除外责任,故保险人对投保人不承担保险责任。

(二)多种原因同时并存发生

即损失由多种原因造成,且这些原因几乎同时发生,无法区分时间上的先后顺序。如果损失的发生有同时存在的多种原因,且对损失都起决定性作用,则它们都是近因。而保险人是否承担赔付责任,应区分两种情况:第一,如果这些原因都属于保险风险,则保险人承担赔付责任;相反,如果这些原因都属于除外风险,保险人则不承担赔付责任。第二,如果这些原因中既有保险风险,也有除外风险,保险人是否承担赔付责任,则要看损失结果是否容易分解,即区分损失的原因。对于损失结果可以分别计算的,保险人只负责保险风险所致损失的赔付;对于损失结果难以划分的,保险人一般不予赔付。

(三)多种原因连续发生

即损失是由若干个连续发生的原因造成,且各原因之间的因果关系没有中断。如果损失的发生是由具有因果关系的连续事故所致,保险人是否承担赔付责任,也要区分两种情况:第一,如果这些原因中没有除外风险,则这些原因即为损失的近因,保险人应负赔付责任。第二,如果这些原因中既有保险风险,也有除外风险,则要看损失的前因是保险风险还是除外风险。如果前因是保险风险,后因是除外风险,且后因是前因的必然结果,则保险人应承担赔付责任;相反,如果前因是除外风险,后因是保险风险,且后因是前因的必然结果,则保险人不承担赔付责任。

(四)多种原因间断发生

即损失是由间断发生的多种原因造成的。如果风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新原因介入而中断,则该新原因即为损失的近因。如果该新原因属于保险风险,则保险人应承担赔付责任;相反,如果该新原因属于除外风险,则保险人不承担赔付责任。


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